Definición
Es un cáncer que comienza en el endometrio, el revestimiento del útero (matriz).
Causas, incidencia y factores de riesgo
El cáncer endometrial es el tipo más común de cáncer uterino. Aunque no se conoce la causa exacta de este cáncer, parece que los niveles elevados de estrógeno, que estimulan la formación del revestimiento epitelial del útero, juegan un papel importante.
La mayoría de los casos de cáncer endometrial ocurre entre las edades de 60 y 70 años, pero unos cuantos casos pueden presentarse antes de los 40 años.
Los siguientes factores incrementan el riesgo de padecer cáncer endometrial:
Antecedentes de pólipos endometriales u otros tumores benignos del revestimiento uterino
Terapia de reemplazo de estrógeno
Tamoxifeno, un medicamento utilizado para tratar el cáncer de mama
Diabetes
Nuliparidad (no haber tenido ningún embarazo)
Inicio de la menstruación a temprana edad
Infertilidad (incapacidad para quedar embarazada)
Comenzar la menopausia después de los 50 años
Las afecciones asociadas pueden ser:
Obesidad
Hipertensión
Poliquistosis ovárica
Síntomas
Sangrado uterino anormal, períodos menstruales anormales
sangrado entre períodos normales en mujeres premenopáusicas
sangrado vaginal o manchas de sangre en mujeres posmenopáusicas
Episodios de sangrado vaginal frecuentes, fuertes y extremadamente prolongados después de los 40 años
Dolor abdominal bajo o calambres pélvicos
Flujo vaginal ligeramente blanco o claro después de la menopausia
Signos y exámenes
El examen de pelvis suele ser normal, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. Cuando la enfermedad está más avanzada, pueden verse cambios en el tamaño, la forma o la consistencia del útero, así como de las estructuras de soporte y circundantes.
Los exámenes utilizados para diagnosticar el cáncer endometrial abarcan:
Citología vaginal
Aspiración o biopsia endometrial
Dilatación y legrado (D y C)
Si se descubre el cáncer, se pueden llevar a cabo otros exámenes para determinar su grado de diseminación y si se ha extendido o no a otras partes del cuerpo, lo cual se denomina estadificación.
Etapas del cáncer endometrial:
El cáncer está sólo en el útero.
El cáncer está en el útero y en el cuello uterino.
El cáncer se ha diseminado por fuera del útero, pero no más allá de la pelvis verdadera, y puede comprometer los ganglios linfáticos en la pelvis o cerca de la aorta (la principal arteria en el abdomen).
El cáncer se ha diseminado hacia la superficie interior del intestino, la vejiga, el abdomen u otros órganos.
Tratamiento
Por lo general, la paciente con cáncer del endometrio que tiene la enfermedad localizada se puede curar mediante la histerectomía y la salpingooforectomía bilateral. El mejor resultado se obtiene con cualquiera de los dos tratamientos estándar: histerectomía o histerectomía y radioterapia adyuvante (cuando hay invasión profunda del músculo del miometrio [50% de su profundidad] o cuando hay un tumor de grado 3 con invasión del miometrio).
Una histerectomía se puede llevar a cabo en mujeres con la enfermedad en etapa 1 y generalmente se recomienda la extirpación de las trompas y de los ovarios (salpingo-ooforectomía bilateral).
La histerectomía abdominal se recomienda más que la histerectomía vaginal, porque la primera le permite al cirujano observar el interior del área abdominal y extraer tejido para la biopsia.
La radioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio I no mostró mejoría alguna en cuanto a la supervivencia pero sí mostró una recidiva locorregional reducida (3%–4% vs. 12%–14% después de 5–6 años de una mediana de seguimiento, P <>
La braquiterapia de manguito vaginal podría estar vinculada a una menor morbilidad relacionada con la radiación, que la radiación pélvica. Esta ha mostrado que puede reducir el riesgo de una recidiva del manguito vaginal sin ningún efecto en la supervivencia.
Algunas pacientes tienen metástasis regional y distante que, aunque ocasionalmente responden a la terapia hormonal estándar, raras veces se curan. En el caso de estas pacientes, la terapia estándar resulta inadecuada.
Se ha evaluado algunos fármacos progestacionales como terapia adyuvante en un ensayo clínico aleatorio de la enfermedad en estadio I y se ha mostrado que no ofrecen ninguna ventaja al paciente. Pero estos estudios no se clasificaron según el nivel del receptor de progesterona del tumor primario. No se ha rendido informe de ningún ensayo clínico que haya utilizado progestinas adyuvantes en la enfermedad más avanzada. Se aconseja determinar el nivel de los receptores de progesterona del tumor primario y, si están elevados, pensar en la posibilidad de que el paciente participe en un ensayo clínico adyuvante apropiado. Si no hay ningún ensayo clínico disponible, la información sobre los receptores del tumor primario puede ser útil para guiar la terapia en caso de que recurra la enfermedad.
Cáncer del endometrio en estadio I
Opciones de tratamiento estándar:
Debe realizarse una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral si el tumor está bien o moderadamente diferenciado, complica el 66% de las partes superiores del cuerpo uterino, tiene citología peritoneal negativa, ha invadido <50%>
Para todos los otros casos y tipos de células, debe combinarse el muestreo de ganglios pélvicos seleccionados y periaórticos con la histerectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilateral si no hay contraindicaciones médicas o técnicas. Un estudio encontró que la disección ganglionar por sí sola no aumenta de manera significativa la morbilidad global de la histerectomía. Mientras que la radioterapia reduce la incidencia de recidiva local y regional, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos tóxicos son peores. Los resultados de dos ensayos aleatorios sobre el uso de la radioterapia adyuvante en pacientes con enfermedad en estadio I, no mostró una mejoría en la supervivencia pero si mostró una recidiva locorregional reducida (3%–4% vs. 12%–14% después de 5–6 años con una mediana de seguimiento, P <>
Debe administrarse radioterapia pélvica total, incluso a los ganglios iliacos comunes, si los ganglios pélvicos son positivos y los ganglios periaórticos son negativos. La incidencia de complicaciones intestinales es aproximadamente de 4% y puede ser aún más alta si la radioterapia se administra después de una linfadenectomía pélvica. Cuando la cirugía se hace usando un enfoque retroperitoneal, disminuye la toxicidad. Si los ganglios periaórticos son positivos, se puede decir que la paciente es apta para participar en ensayos clínicos que incluyan radioterapia o quimioterapia o ambas a la vez. Cuando hay contraindicación médica a la cirugía, debe tratarse a la paciente con radioterapia sola, aunque de ésta pueden resultar tasas de curación inferiores a las que se logran con la cirugía.
Cáncer del endometrio en estadio II
Se usan muchas combinaciones de radioterapia intracavitaria preoperatoria y radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) con histerectomía y salpingooforectomía bilateral para tratar el cáncer del endometrio en estadio II, efectuándose una biopsia concienzuda de los ganglios paraaórticos al momento de la cirugía. Cuando se encuentra complicación microscópica del estroma cervical, se debe usar radioterapia postoperatoria (EBRT y radioterapia vaginal).
La enfermedad en estadio IIA (complicación glandular endocervical solamente) se debe tratar de igual forma que la enfermedad en estadio I.
Opciones de tratamiento estándar:
- Histerectomía, salpingooforectomía bilateral y muestreo de ganglios, seguidos de radioterapia postoperatoria.
- Radioterapia intracavitaria preoperatoria y EBRT, seguidas de histerectomía y salpingooforectomía bilateral. (Al momento de la cirugía se debe hacer la biopsia de los ganglios paraaórticos.)
- En ciertos casos, histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.
Cáncer del endometrio en estadio III
Opciones de tratamiento estándar:
En general, las pacientes de cáncer del endometrio en estadio III se tratan con cirugía y radioterapia. Las pacientes con enfermedad inoperable ocasionada por el tumor, que se extiende a la pared pélvica, podrían tratarse con radioterapia. El abordaje usual es usar una combinación de radioterapia de haz externo y radioterapia intracavitaria.
Las pacientes que no son idóneas para cirugía o radioterapia se pueden tratar con fármacos progestacionales. La radioterapia postoperatoria se usa en las pacientes que se creía que tenían enfermedad más localizada (estadio clínico I o estadio II) pero en las que se encuentra durante la histerectomía que tienen ganglios linfáticos o anexos positivos. Algunos estudios de los modelos de fracaso han observado una alta tasa de metástasis distantes a sitios abdominales superiores y extraabdominales. Por este motivo, las pacientes en estadio III pueden ser aptas para participar en ensayos clínicos innovadores.
Varios ensayos aleatorizados del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución SSE sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés). Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales menores de 2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de SG en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52–0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%). En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina. El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, SSE fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el SG fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.
Cáncer del endometrio en estadio IV
Opciones de tratamiento estándar:
El tratamiento de las pacientes de cáncer del endometrio en estadio IV se determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con este sitio. En la enfermedad pélvica voluminosa, se usa la radioterapia que consiste en una combinación de radioterapia de haz externo e radioterapia intracavitaria. Cuando hay metástasis distantes, especialmente metástasis pulmonares, se indica y es útil la terapia hormonal.
El tratamiento hormonal más común ha sido el de fármacos progestacionales que producen respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes. Estas respuestas se asocian con una mejora significativa de la supervivencia. Se ha identificado receptores hormonales de progesterona y estrógeno en los tejidos del carcinoma endométrico. La respuesta a las hormonas está correlacionada con la presencia de receptores hormonales y su nivel, y con el grado de diferenciación tumoral. Los fármacos progestacionales estándar son hidroxiprogesterona (Delalutin), medroxiprogesterona (Provera) y megestrol (Megace).
Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (SSE) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (SG). Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales menores de 2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de SG en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52–0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%). En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina. El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, SSE fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el SG fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.
Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:
No existe un programa quimioterapéutico estándar disponible para las pacientes de cáncer uterino metastático a pesar de que la doxorrubicina manifiesta actividad. Algunos estudios han mostrado actividad en las combinaciones que contienen doxorrubicina, aunque ninguna comparación prospectiva de la quimioterapia con un sólo fármaco contra la quimioterapia combinada disponible, ha mostrado la superioridad de las combinaciones.
El paclitaxel ha mostrado actividad y está en evaluación.
Debe considerarse que todas las pacientes con enfermedad avanzada son aptas para participar en ensayos clínicos que evalúan la terapia con un solo fármaco o la terapia de combinación para esta enfermedad.
Cáncer recidivante del endometrioEn el caso de pacientes con recidivas localizadas (ganglios linfáticos pélvicos y periaórticos) o metástasis distales en sitios determinados, la radioterapia puede ser una terapia paliativa eficaz. En casos aislados, la radioterapia pélvica puede ser curativa en la recidiva puramente vaginal cuando no se ha usado radiación antes. Las pacientes que presentan receptores de estrógeno y progesterona positivos son las que mejor responden a la terapia de progestinas. Entre 115 pacientes con cáncer avanzado del endometrio que fueron tratadas con progestinas, respondieron al tratamiento 75% (42 de 56 pacientes) de aquellas en las que se detectaron receptores tumorales de progesterona antes del tratamiento, comparadas con sólo 7% de las que no tenían receptores de progesterona detectables (4 de 59 pacientes). El estado tumoral pobre en receptores puede predecir tanto la respuesta desfavorable a las progestinas como mejor respuesta a la quimioterapia citotóxica. Tamoxifeno (20 mg dos veces al día) produce una tasa de respuesta de 20% en quienes no responden a la terapia estándar de progesterona.
Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (EES) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (SG). Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales menores de 2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de SG en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52–0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%). En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina. El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, SSE fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el SG fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.
Los ensayos clínicos resultan apropiados en aquellos pacientes cuya enfermedad recidiva con metástasis distante y que no responden a la terapia hormonal. La doxorrubicina es el fármaco más activo de los empleados, con una respuesta útil pero temporal en el 33% de los pacientes de enfermedad metastásica. El paclitaxel también muestra una actividad significativa.
Grupos de apoyo
El estrés causado por la enfermedad se puede aliviar al participar en un grupo de apoyo, donde los integrantes comparten experiencias y problemas en común. Ver grupo de apoyo para el cáncer.
Pronóstico
El cáncer endometrial suele ser diagnosticado en una etapa inicial y la tasa de supervivencia a 1 año es aproximadamente del 94%.
La tasa de supervivencia a 5 años para este cáncer que no se ha diseminado es del 96%, pero si el cáncer se ha diseminado a órganos distantes, esta tasa de supervivencia cae al 25%.
Complicaciones
Las complicaciones pueden incluir anemia a causa de la pérdida de sangre y se puede presentar una perforación (orificio) en el útero durante una D y C o durante una biopsia endometrial.
Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se presenta sangrado vaginal anormal y cualquier otro síntoma de cáncer endometrial. Esto es particularmente importante si la mujer tiene factores de riesgo asociados o si no se ha hecho exámenes pélvicos de rutina.
La presencia de cualquiera de los siguientes síntomas se le debe informar inmediatamente al médico:
Sangrado o manchado después de una relación sexual o una ducha vaginal
Sangrado que dura más de 7 días
Períodos que ocurren cada 21 días o menos
Sangrado o manchado después de 6 meses o más de no presentarse ninguna hemorragia
Prevención
Todas las mujeres deben hacerse un examen pélvico y una citología vaginal con regularidad, desde el inicio de su actividad sexual (o a partir de los 20 años, si no son sexualmente activas), para ayudar a detectar los signos de cualquier desarrollo anormal.
A las mujeres con cualquiera de los factores de riesgo para el cáncer endometrial se les debe hacer un seguimiento estricto. Se deben realizar exámenes pélvicos y pruebas de detección frecuentes, incluyendo una citología vaginal y una biopsia endometrial.
Las mujeres que están realizando una terapia de reemplazo de estrógenos también deben tomar estas precauciones.
Referencias
American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta, Ga: American Cancer Society; 2006.
Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKena WG. Clinical Oncology. 3rd ed. Orlando, Fl: Churchill Livingstone; 2004:2273-2304.
MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007
Instituto nacional del cáncer http://www.cancer.gov/espanol/ 2008
2008
